Hola chicos! Les cuento mi caso!!
Paciente femenina, de 82 años de edad, lucida, avd 6/6, hipertensa parcialmente controlada con amlodipina (pareciera de bastante baja adherencia al tto farmacologico).
Se presenta a la consulta para entregar resultados y le cuenta a la medica sobre un episodio por el cual tuvo que ir a la guardia: Tuvo edemas en ambos mmii, no dolorosos (en la evolucion leemos que respondieron a furosemida y se dio alta con indicacion de visita al medico de cabecera).
El laboratorio era normal, salvo por un hematocrito de 27% (previo de 32 aprox) y una hemoglobina de 9,3 (previa de 11 aprox). Niega disnea o cualquier otro sintoma.
Al examen fisico se constata edema simetrico 4/6, blandos, con ingurgitacion yugular 2/3 y no se palpa hepatomegalia (aunque refiere dolor en hipocondrio derecho solo a la palpacion profunda) ni reflejo hepatoyugular.
Se le indica que continue con furosemida empirica para tratar los edemas.
Las preguntas que me quedaron en el tintero son:
Haria falta en este caso tipficar la anemia???? Yo me quede con ese dato dando vueltas.... La pte no tenia VCC ni referia ningun episodio de sangrado (trauma, melena, etc)
No se podria evaluar hacerle un estudio cardiologico??? (doppler de vasos del cuello o ecocardio??)
Basicamente... se apunta al sintoma o se indaga en las causas??? (teniendo en cuenta de que se trata de una pte de 82 años y sus logicas comorbilidades y expectativa de vida)
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ResponderEliminarAlexandra Warter15 de julio de 2015, 21:59
ResponderEliminarAunque tenga 82 anos la paciente, creo que investigaria una causa mas profunda ya que corrigiendo o animando corregir la misma podria mejorar no solo su expectativa de vida sino tambien su cualidad. Propondria intentar en esa misma investigacion un envejecer mas comodo...
Yo pienso ante este caso que me inclina mas hacia un ICC, creo que la auscencia de disnea no justifica descartar el diagnostico ya que muchos pacientes ancianos con un corazon insuficiente debido a procesos cronicos aprenden a convivir con sus sintomas, normalizandolas, recien ante lo progresivamente mas agudo pueden referir un cambio ( pero es un cambio en clase funcional que ya no toleran compensar)... Creo que estudiar la anemia sera util como para posteriormente corregirla, pero iniciaria buscando causa subliminal ( en este caso sospecho mas cardiologico).
Pediria un Ecocardiograma+doppler, RxT, ECG de 12 derivaciones, funcion renal, enzimas hepaticas.
Porque pedirias un doppler de vasos del cuello?
Sí, me preguntaba lo mismo que Alex.. para qué serviría en esta paciente un doppler de vasos de cuello?
ResponderEliminarVolvieron a pedirle hematocrito? Qué VCM manejar?
(recuerden que si bien parte desde un hto bajo, puede que haya bajado más por hemodilución a causa de la ICC)
Jajaja Alex!!! El doppler borralo,.... lo estaba pensando pero para otro caso (estaba entre dos casos similares para subir y se me mezclo la conclusion! jajaja)
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con que la paciente debe tener ICC, y entiendo que no presente disnea neceariamente... La fx renal la tenia, era creat normal y urea levemente elevada... (no recuerdo valores)
Otra cosa a considerar es que si bien la amlodipina puede dar edemas, estos no responden a furo... cosa que el edema de ICC si... Estoy de acuerdo 100% con vos en eso...
Por eso yo me quede mas con el tema de la anemia... si se la tipifico, puedo tener ferropenica o no... Y mi pregunta es, si da ferropenica, corresponderia hacerle una VCC??? (conducta que seguro hay que tomar en otro tipo de pte...) Si es de procesos cronicos la anemia... que hago? Me pongo a estudiarla toda??? O sea, el algoritmo me tira a pedir perfil ferrico... pero me hace ruido por ahi este caso...
El VCM no recuerdo la verdad... pero creo que rondaba los parametros normales...
ResponderEliminarLe pidieron nuevo hemograma + ecocardio y control en pocos dias...
Comparto lo que dijeron arriba, solo agrego la pregunta de si sabemos como estaba la albumina?
ResponderEliminarLo unico que encontre relacionado con la anemia y el hematocrito bajo, que es MUY rebuscado para este caso es lo siguiente:
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=90788&indexSearch=ID
"Presentamos en este reporte,un caso de distomatosis humana por Fasciola hepática,en una mujer de 21 años procedente de la provincia de Jauja,dedicada al pastoreo de ganado ovino y vacuno, y antecedentes de ingesta de berros;con un año de enfermedad caracterizado por dolor en cuadrante superior derecho,edema de cara y miembros inferiores,derrame pleural bilateral,anemia marcada, anorexia y pérdida de peso,además amenorrea de 1 año de duración,con caída de vello axilar y pubiano y disminución del volumen de mamas.Al examen físico se comprobó fascies de luna llena,con palidez marcada de piel y mucosas, adelgazada,edema de cara y MIEMBROS INFERIORES,matidez de ambas bases pulmonares,cicatrices en piel de hipocondrio derecho,hepatomegalia dolorosa,ausencia de vello axilar y pubiano y mamas hipotróficas.Los examenes auxiliares mostraron:hematíes de 1430,000
Hb. 3.3 g%,
Htco. 13%,
eosinófilos 15%;hipoproteinemia con hipoalbuminemia...."
Eh si, eso es rebuscado Ignacio y no aplica la fascila hepatica en este caso..
ResponderEliminarBásicamente porque lo primero que hay que saber qué VCM tiene esta paciente y según eso tipifacarla..y si es ferropenica, en mujer posmenopáusica (y hombres de cualquier edad) hay que estudiar en primer medida el tubo digestivo (VCC y VEDA)
Si, por eso, si es ferropenica habria que hacer una VCC/VEDA... Pero con que fin? Ya de por si es un estudio bastante invasivo en una paciente mayor... Y ademas, suponiendo que se encuentre un tumor de colon, que se haria??? Se opera a esa paciente? (hablando siempre desde la expectativa de vida y las comorbilidades asociadas a la intervencion).
ResponderEliminarEntonces, ella viene por su sintoma (edema) y ya esta resuelto. La anemia es asintomatica y es un hallazgo. No tiene mal estar, perdida de peso ni sintomas asociados...
No se, si la tipifico y me da ferropenica no sabria si seguir estudiandola o no... Mi pregunta venia mas por ahi...
Son válidos los planteos que haces Alejandra con respecto hasta donde intervenir a esta paciente. Es algo que se le puede explicar y la paciente puede decidir.
ResponderEliminarTengamos en cuenta, que igual, la mayoria de las veces, la causa de sangrado a esa edad son angiodisplasias, que si se ven sangrando, pueden tratarse con argon, algo bastante sencillo de ahcer durante la VCC.