Paciente de 24 años, de sexo masculino consulta por estar preocupado de padecer enfermedades de transmisión sexual, más específicamente HIV. Refiere que en el pasado en varias ocasiones ha mantenido relaciones sexuales sin protección; refiere que no se ha enterado que alguna de sus parejas sexuales estén infectadas. Se realizó serología hace aproximadamente 3 meses en otro centro de salud, cuyo resultado fue negativo. a partir de entonces siempre se ha cuidado con profiláctico. ¿Que haríamos con este paciente?; la serología se suele repetir a los 6 meses, por el período de ventana, ¿pero podemos pedirle Elisa-Western Blot a los 3 meses? o ¿le pedirían una carga viral que se pide a en infección aguda?¿me daría positiva?, ¿que más le preguntarían?.
 La Dra al no tener los resultados de las serologías de ETS, le pidió todas. En el caso hipotético de que el paciente tenga un ETS y sea una persona ansiosa como el paciente anterior, cómo procederían a darle la noticia, ¿hay alguna guía de ayuda para médicos para dar malas noticias?, ¿se les ocurre alguna sino?

Migrana...ACV...La estudio?

Chicos! Les cuento de una mujer de 28 anos de edad que viene a hacerse un chequeo de rutina. En su interrogatorio refiere antecedentes de madre y abuela materna que fallecieron por ACV a edades tempranas. Ella es dentro de todo sana, operada del Ductus al ano de vida y el unico hallazgo que tiene es de visitar al flebologo y quejarse de migranas. Se le solicito analisis de sangre de rutina y derivaciones a sus medicos ya establecidos.

Posteriormente nos quedamos charlando sobre los antecedentes que presentaba y su migrana. Yo salte con la posible causa de aneurisma en su arbol geneologico como causa de ACV temprano ( cosa que no tenia la paciente) pero desde ahi surgio como pregunta cuando se debe estudiar con mayor profundidad un antecedente familiar de aneurisma cerebral mortal en una paciente joven que solo tiene migranas? Seria Cuando, Como, o si se deberia en si!?

Edemas en MMII + Anemia

Hola chicos! Les cuento mi caso!!

Paciente femenina, de 82 años de edad, lucida, avd 6/6, hipertensa parcialmente controlada con amlodipina (pareciera de bastante baja adherencia al tto farmacologico).

Se presenta a la consulta para entregar resultados y le cuenta a la medica sobre un episodio por el cual tuvo que ir a la guardia: Tuvo edemas en ambos mmii, no dolorosos (en la evolucion leemos que respondieron a furosemida y se dio alta con indicacion de visita al medico de cabecera).
El laboratorio era normal, salvo por un hematocrito de 27% (previo de 32 aprox) y una hemoglobina de 9,3 (previa de 11 aprox). Niega disnea o cualquier otro sintoma.

Al examen fisico se constata edema simetrico 4/6, blandos, con ingurgitacion yugular 2/3 y no se palpa hepatomegalia (aunque refiere dolor en hipocondrio derecho solo a la palpacion profunda) ni reflejo hepatoyugular.

Se le indica que continue con furosemida empirica para tratar los edemas.

Las preguntas que me quedaron en el tintero son:
Haria falta en este caso tipficar la anemia???? Yo me quede con ese dato dando vueltas.... La pte no tenia VCC ni referia ningun episodio de sangrado (trauma, melena, etc)
No se podria evaluar hacerle un estudio cardiologico??? (doppler de vasos del cuello o ecocardio??)
Basicamente... se apunta al sintoma o se indaga en las causas??? (teniendo en cuenta de que se trata de una pte de 82 años y sus logicas comorbilidades y expectativa de vida)

Adolescencia/pre-adultez

Se presenta paciente masculino de 18 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de enfermedad. No fuma, toma alcohol los fines de semana y utiliza profilactico cuando tiene relaciones sexuales. A la consulta refiere un dolor puntual en una costilla, del lado izquierdo, cuando inspira profundamente. Al examen fisico, el dolo reproduce cuando se lo palpa y ahi el paciente cuenta que hace 5 dias habia tenido una pelea a la salida del boliche. Se le indico diclofenac en gel y que si 5 dias despues sigue con dolor, que vuelva a consultar.

Hubiesen hecho una placa de torax?

Alguna maniobra mas para realizar en el examen fisico?

Pienso que es una buena oportunidad para realizar atencion primaria en cuanto a sus conductas del fin de semana, como creen que se debe abordar a un chico de 18 años?

Síncope

Chicos les cuento un caso de una paciente de 24 años que venía a su médico de cabecera consultando (por primera vez) porque en los últimos meses había sufrido más de 4 síncopes en distintas situaciones (caminando en la calle, en el colectivo, en su casa). La paciente no tiene antecedentes de ninguna enfermedad ni toma medicación. No tiene hijos, vive en pareja (dice que está todo más que bien y piensan en casarse dentro de poco). En el interrogatorio dijo que se alimentaba y dormía bien, tenía peso adecuado y no refería estar estresada ni deprimida (no me recomienden un REX!), pero sí preocupada por estos desmayos.

¿Pedirían algún estudio? ¿Cuál? ¿Qué diagnóstico sospecharían? ¿Cómo tranquilizamos a la paciente y qué recomendaciones le darían?

¿Qué proponen?

Pte de sexo femenino, de 21 años de edad, consulta por dolor abdominal de un año de duración, de mayor intensidad por las mañanas y que empeora si desayuna, sin relación con las demás comidas. El dolor es de grado 2 según lo que refiere la pte y se localiza en epigastrio pero que se disemina a todo el abdomen, incluso pelvis.

En la historia clínica se constata que ha realizado varias consultas a Neurología por cefalea, la cual están investigando su causa.

Antecentes familiares: su hermana también presenta dolor abdominal, por lo cual estuvo internada, la paciente cree que eran vólvulos.

La paciente actualmente vive con su novio de 27 años en Capital desde el año pasado, viven al lado de la casa de sus suegros. Trabaja en el supermercado Coto de mañana y tarde, en horario de corrido, llegando a veces a estar 10 a 12 horas trabajando, y a la noche va a la facultad en donde estudia Administración. Su novio trabaja con sus padres en un comercio y estudia Ingeniería. Ellos estuvieron viviendo 2 años en San Martín de los Andes, de donde se tuvieron que volver el pasado año a pedido de los padres del novio para ayudar en el negocio familiar.

 La paciente se muestra triste por haber vuelto y además se siente muy estresada y cansada. Además, en el trabajo no tiene tiempo de comer ni de descansar, dice que come mucho a la noche, después de la facultad.

No presenta otros síntomas y al examen físico no se reproducen los dolores.

Se le piden estudios de laboratorio de anticuerpos para celiaquía, hormonas tiroideas y radiografía abdominal.

Hablando posteriormente con la médica le pregunté cómo podíamos ayudar a una paciente con un ritmo de vida tan acelerado a aliviar su estrés; y no fueron muchas las ideas que se nos ocurrieron, porque, ¿hasta qué punto le podemos pedir a una persona que baje el ritmo de vida cuando necesita trabajar y estudiar? Por otro lado si bien la terapia puede ser útil, lo que haríamos seria quitarle más tiempo,  además de lo costosa que es. ¿Qué otras medidas proponen?

ESTA ENTRADA ES DE MARIANO QUE NO PUEDE ENTRAR AL BLOG

 Hola chicos, bueno les comento otro paciente que vi en una consulta, sexo masculino de 56 años ex tabaquista, hipertenso, que ingresa al consultorio para control de su presión y ajuste de medicación y control por un dolor en hombro derecho refiriendo que tenia tendinitis del maguito rotador. La doctora realiza unas maniobras para detectar su dolor en el hombro, toma su presión y realiza el cálculo de la escala de framingham para saber el riesgo cardiovascular de este paciente (Era bajo 4%).

La doctora realiza un ajuste de la medicación de la hipertensión, agregando Enalapril, pide interconsulta con un medico cardiólogo, solicita un laboratorio completo y realiza una educación sobre hábitos alimenticios, receta AINES para el dolor de hombro indicando previa entrada en calor del hombro afectado antes de realizar deportes.

Las dudas que me surgieron en ese momento de la consulta es sobre los estudios que solicitaría ante un paciente que es hipertenso, más que nada sobre los órganos blancos que la hipertensión tiene, ejemplo: corazón riñón y cerebro.

 Vimos en ese momento como influye el fumar en la escala de framingham, lo cual es mucho, la pregunta que me hice en ese momento seria, qué hacer con pacientes hipertensos que fuman, como controlarlos y qué hacer para que dejen de fumar.

Espero que no sea muy tedioso mi caso, y saludos a Alex que es su cumpleaños!!

Obesidad, ejercicio y manejo de tiempos

Paciente de sexo femenino de 50 años de edad se presenta a consulta para control.

Hace 10 años dio a luz a una recien nacida de 23 semanas. La niña hoy solo presenta dificultades respiratorias, y a la noche duerme con el saturometro, que de bajar suena una alarma, (las enfermeras van durante el dia), por lo cual la madre se levanta si suena y dice dormir en promedio 3-4hs por dia. Se la ve muy cansada, desde el nacimiento de su hija engordo 40kg (a simple vista se observa obesidad importante, pero ella no se quiso pesar), dejo de trabajar y su marido (también engordo entre 30-40kg en estos 10 años) paso a trabajar mas horas para solventar la economia de la casa. Ella dice no tener tiempo para ella, ya que debe encargarse de su hija todo el tiempo. Quiere bajar de peso, come a cualquier hora y lo que tiene a mano.

El examen fisico no presenta anormalidades.

Se le indica hemograma para control.

Se le recomienda nutricionista, tratar de ordenarse en los horarios de las comidas. Se le dan pautas especificas para empezar a caminar en la caminadora que se compro.

Qué pautas especificas les hubiesen dado? (Calculo que su IMC era entre 35 y 40)

De no saberlas, donde las hubiesen buscado rapidamente en la consulta y como?

Al cuanto tiempo la hubiesen recitado para ayudarla con sus necesidades y ver si las esta cumpliendo o encuentra la motivacion necesaria?

Tratamientos electivos... La continuacion del posteo de Delfi

Holas! Este caso es algo parecido al que planteo Delfi la semana pasada con que si los paciente eligen  no su tratamineto!


Este caso es parecido con un poco de twist.

Se trata de un hombre de 58 anos quien tiene diagnosticado Artritis Psoriasica ( controlado)  y es Dislipidemico. El es delgado, hace ejercicio y se trata con dieta. Refiere que se " re cuida" y no tiene ganas de ser medicado. Hace 5 anos fue diagnosticado y se ha tomado el trabajo de controlarlo en equipo ( con su medica de familia y su nutricionista).
La ultima HbA1C es de 5,4 y glucosa en ayunas es de 125.
Su TA es de 120/80.

El insiste que no quiere medicarse y que ahora esta bastante confundido. El siente que su medica le dice que esta todo bien pero que su nutricionista le empezo a indicar mas estudios ( los que el tiene que pagar desde su bolsillo) y medicamento. La medica esta en desacuerdo y no cree que el debe/necesite ser medicado.


Surgieron varias dudas de esto.

1) Como hablar con tu paciente cuando estes en desacuerdo con el tratamiento de otro tratante?
2) Porque sigue yendo este paciente a un nutricionista despues de 5 anos si el en teoria esta "bien"?
3) Se le saca el Nutricionista?
4) Se le da otra referencia de nutricion? Quienes son los capacitados para ayudar este paciente quien no es "grave"

Dejar de fumar!

Hola Chicosss,
 Voy hacer un doble posteo ya que la semana pasada no llegue a  postear!!!


El otro dia en el consultorio vino un paciente, mujer de 65 anos de edad, que es tabaquista por mas de 35 anos 2 pack/ano. Vino para hacerse un chequeo general y surgio durante la entrevista que ella empieza a expresar preocupacion por su estado de salud y que fumar tanto " ya lo estaba pagando". Se le pregunto si alguna vez intento dejar, y comentaba que ella "queria pero que sin el cigarrillo ella se moria". Referia que cada vez que intentaba dejar sentia que se deprimia y reconocia que empezaba a reemplazar el cigarrillo con alcohol.

Se propuso derivar a un grupo de asistencia para dejar de fumar ( del HIBA), pero mi pregunta es la siguente... En este tipo de paciente quien tiende a reemplazar una conducta por otra y hace referencia a cuadros depresivos, no se le deberia asociar un antidepresivo ( por ejemplo bupropion?) O seria solo agregar a su conductas de reemplazo?

ESTA ENTRADA ES DE MARIANO QUE NO PUEDE ENTRAR AL BLOG

Colon irritable

Hola chicos, bueno les comento un poc. Es un paciente de 47 años, que se lo notaba muy ansioso y  consulta por aumento de frecuencia de deposiciones de algunos  días de evolución. Menciona también episodios de migraña que los relaciona con estas exacerbaciones (toma flocur que dice que es lo único que lo calma). Comenta que estaba tomando sertal, pero consulta sobre otro medicamento ya que el mismo no le está haciendo efecto. 

Me surgieron algunas dudas:

¿Cuál sería la correlación que hay entre las migrañas y la exacerbación de colon irritable?

¿Podríamos atribuir la migraña como resultado de su ansiedad y las exacerbaciones de colon irritable?

¿Ayudaría tratar con ansiolíticos a pacientes ansiosos con exacerbaciones de colon irritable para mejorar la sintomatología?

Ojala sea interesante! Saludos!!!

Fibromialgia

Les cuento..
El lunes vi un paciente masculino de 62 años que hace meses refiere dolor de hombros y muslos casi continuo.. Inicialmente fue evaluado por Reumatologíay le diagnosticaron fibromialgia. Fue una consulta rápida asi que no tengo muchos datos más para agregar.. Podemos discutir:

-  ¿Qué diagnósticos diferenciales se les ocurren?
-  ¿Cómo se diagnostica la fibromialgia?
-  ¿Qué tratamientos posibles existen?

Depresión

Se presenta a la consulta paciente de sexo femenino de 65 años de edad, bioquímica.
Hace un mes se le diagnóstico depresión, asociada con desempleo debido a que se fundió su PyME relacionada con su profesión. En ese momento se le hizo FOCO, se le indicó sertralina, consulta con el servicio de psicopatología y se le recomendó la búsqueda de alguna actividad laboral y/o recreativa nueva.
En la consulta de la fecha, la paciente sigue deprimida, con deseos de que esta sensación de anhedonia se finalice, ya que siente que arrastra consigo a su familia. Dice no tener ideas suicidas ni sobre la muerte, pero que sin embargo desearia que todo esto termine ya de alguna manera. Se le volvio a preguntar si tenia ideas referidas con la muerte, si ideó algún plan o si piensa seguido en ella, y dice que no, que nunca lo haría y menos aún por su familia.
Dice que esta situación que la encuentra sin trabajo no hubiese pasado si hace años hubiese tomado otra decisión en cuanto a su trabajo, refiere que hay días en los que no desea salir de la cama. Realiza sesiones con el servicio de psicopatología una vez por semana, pero siente que su situación no mejora (tampoco que empeora).
No buscó otras actividades, ya que quiere hacer algo relacionado con la bioquímica. Dice que si su jubilación fuese mejor, buscaría alguna actividad recreativa, pero que de momento no quiere. Se le dice que es buena idea alguna actividad de estas, y se le recomienda que piense la posibilidad de desarrollarse laboralmente en otro ámbito.
Sigue con la misma medicación. Se la cita en una semana y se le aconseja seguir yendo al servicio de psicopatología. Se hace hincapié en que la búsqueda de alguna actividad la va a ayudar, para mantener su mente ocupada.


1) ¿Hubiesen evaluado algun tipo de cambio en la medicación?
2) ¿Hubiesen recomendado algún tipo de terapeutica asociada a REX?
3) ¿Hubiesen pensado en citar por separado a algún familiar? Como lo hubieran hecho?

Disnea posterior a evento emocional estresante.

El martes pasado en San Justo llegó al consultorio Marta de 72 años por disnea y control de salud. Marta llega acompañada de su hija Agustina, la hija es médica ginecóloga y toma el mando de la consulta, la paciente adquiere un rol pasivo y solo escucha el diálogo entre la médica y su hija; la misma refiere que viene a la consulta por control de salud de su madre y porque la madre presenta en algunas situaciones dificultad para respirar.

 Marta es una paciente hipertensa y diabética controlada con enalapril y metformina, y presenta un IMC de 31, lo que la clasifica como obesa leve.

 La médica intenta varias veces comunicarse con la paciente, pero interrumpe la hija y responde a todas las preguntas, Agustina cuenta que desde hace un mes viven las dos solas,  que el padre murió de cáncer de colon hace un mes y que durante aproximadamente un año su madre ha tenido que estar las 24hs del día a disposición de su marido -“hasta que por fin murió”, frase textual de Agustina. Desde entonces Agustina se llevó a Marta a vivir a su casa.

La médica quiere establecer un diálogo con la paciente y permitir que la misma hable de su situación actual, Marta solo refiere que la disnea comenzó desde la muerte de su marido, se presenta solo algunas veces por semana, sin ninguna relación con el grado de actividad física, lo que no permite clasificarla en los grados de disnea actuales, ella refiere que cuando se pone mal, le duele el pecho y le cuesta respirar; lo que nos haría pensar en algo emocional.

El examen físico es normal, la TA y la auscultación cardíaca y  pulmonar son normales, se pesa a la paciente y se constata que ha aumentado de peso, encasillándola con obesidad media.

A pedido de Agustina se le solicita una radiografía de tórax además del laboratorio completo con evaluación de la glucosa a la paciente y se cierra la consulta.

Preguntas:

1) ¿Cómo podemos manejarnos en las consultas en las cuales un familiar o tercero toma el rol de contestar las preguntas y el paciente adquiere un rol pasivo?

2) Yo hubiera solicitado que la paciente pida una nueva consulta dentro del mes a solas para poder hablar más tranquilas y así brindarle a Marta un espacio para que me cuente lo que le está pasando. En la misma, considerando que la paciente esta atravesando un duelo y es muy probable que el Test de Yesavage nos de cómo resultado depresión,  ¿Ante una paciente con una crisis emocional y estresante como la actual cuando consideran que deberíamos indicar medicación antidepresiva?

3) ¿Cuál es el momento adecuado para comenzar a hablar y dar consejos de cambio de hábitos para combatir la obesidad en un paciente que no está bien emocionalmente?