Los pacientes deciden su tratamiento?

Hola chicos les cuento lo que elegí proponer acá, me parece interesante seguir con la línea de como estuvimos charlando hoy para escuchar opiniones ya que, para lo que me planteo, ni yo todavía tengo una respuesta. La verdad es que no me encontré con ninguna consulta que me genere dudas "médicas", pero sí presencié dos consultas seguidas en donde el médico intentaba proponerle a los pacientes tratamientos "conservadores" versus medicación para mejorar algunos parámetros de laboratorio alterados.

El primer paciente tiene 63 años y en una PTOG presentaba una glucemia de 88 y al minuto 120 una glucemia de 55. Esto muestra una hiperinsulinemia, que si bien el médico me comentó que tiene indicación para tratamiento con metformina él elegía primero intentar con dieta y ejercicio. Cuando se lo comentó al paciente éste no mostró mucha aceptación refiriendo que prefería "tomar una pastilla" y listo.

Me llamó la atención la consulta siguiente a esta, una mujer de 59 años que refería haber engordado 15 kg desde su menopausia (a los 53), cuyos resultados de un laboratorio reciente presentaban valores de colesterol total de 300. En la consulta anterior el médico le había recomendado que comience con dieta y ejercicio a ver si el colesterol bajaba, pero la paciente al entrar al consultorio lo primero que refirió fue que no tenía ganas de caminar ni de hacer dieta y que prefería "tomar una pastilla" y listo.

Me gustaría saber qué piensan ustedes... Hasta qué punto se debe indicar medicación por preferencia del paciente?? (antes que otras medidas de 1ra línea como la dieta y el ejercicio, que tienen probada eficacia en disminuir valores de colesterol o glucemia). Hasta dónde insistir e incentivar sobre medidas no farmacológicas??

Qué modelo de relación médico-paciente les gusta más?

Cervicalgia

Cervicalgia

Paciente de sexo femenino de 69 años de edad, jubilada, consulta por estar angustiada con el dolor que refiere tener hace mas de dos semanas de evolucion. Presenta antecedente quirurgico que no sabe describir con exactitud pero comenta que la operaron de los cervicales. Su angustia es en base a que esta cirugia que se hizo en los fines de los años 70 en un hospital que ya no exsiste, la incapacita poder hacerse una resonancia para poder ver con exactitude la causa del dolor en el brazo y cuello. Se pone muy angustiada relatando el antecedente exclamando en un momento “ quiero saber lo que tengo adentro, si es un fierro o que, porque me esta matando el dolor y no saber que me pusieron en MI cuerpo!”

En cuanto las preguntas dirigidas al motive de consulta, no refiere ningun trauma, ningun movimiento danino, ni ninguna nueva actividad fisica. Relata que el dolor es constante, unilateral, “ como un hilo que tira y que lo quiere cortar”, que no se calma con nada menos analgesicos injectables y que refiere un poco de alivio cuando se levanta a la mañana, aumenta con el uso de movimiento referiendose que ya ni se puede poner la remera sola. Explica que le llega a doler la cabeza cuando esta mucho tiempo sin los analgesicos y que el dolor a veces la despierta. La clasificación del dolor logro objetivarla con un número preciso de 8.5.

TA: 135/95 ( toma Enalapril).

Examén fisico dirigido: A la inspección no se observa edema. A la palpación presentaba dolor generalizado que irradiaba hacia la pierna derecha iniciando a nivel cervical. Refiere dolor a la palpacion abdominal, pero tamaño de las viceras parecen normales. La movilización de la articulación, sin palpar la articulación, e hace gritar y agitarse en dolor

Se le solicita Rx y Ecografía, y que saque turno con un neurologo. Ademas se le receto Pridinol a la noche y Diclofenac con Paracetamol para durante el dia.

 Mis dudas eran:

1) Que puede ser la operacion que tuvo que la inhibe poder hacerse una resonancia? Porque?
2) Que diagnósticos diferenciales se plantean? Yo pense algo mas bien muscular que neurologico, aunque un problema medular tambien considere.
3) Hubiesen hecho algo distinto? Hablando con la medica se planteo que aveces hay que diferenciar entre lo somatico y lo psicosomatico, aca que piensan?

Lumbalgia

Aprovecho que estamos hablando de este tema y aporto mi caso para el foro de esta semana, ya que van más o menos por el mismo camino:

Paciente de 69 años, sin antecedentes de importancia. Se presenta a la consulta para control de salud anual (trae resultados). En consulta anterior había contado que hace unos meses le apareció un dolor lumbar de intensidad elevada que irradia por la cara posterolateral externa del muslo hasta la rodilla. Pero este dolor, que no le dificulta la marcha, es tan severo que tiene que dejar de jugar al golf (su "terapia", según refiere el paciente). Hace un tiempo el dolor empezó a irradiar también hacia la ingle, pero en menor intensidad. No sabe si cede con analgésicos ya que no le gusta tomar medicación. Siguió consejos de un amigo que le recomendó que aplique frío/calor en la zona, sin mejoría marcada. El dolor suele ser mayor a la mañana y acentuarse ante ciertas maniobras como agacharse a atar los zapatos o sentarse en el auto.
En la consulta previa se le había solicitado laboratorio de rutina (s/p) y Rx de columna lumbar frente y perfil, la cual mostraba signos de artrosis en algunas de las vértebras como único hallazgo.

Se lo cita al día siguiente para POMA (creo que se llamaba así el área, puede que me este equivocando de siglas!) donde sera evaluado para realizar infiltración de la articulación con dextrosa. El paciente se justifica de antemano por faltar a la consulta del día siguiente ("si no voy mañana no es porque no quiera eh, sino porque no lo tengo en mi agenda"), la médica le explica que se trata de una infiltración de "azúcar", que no son corticoides. Y el paciente pareciera acceder a la consulta, aunque manifiesta preocupación porque se trata de un "paliativo" y no de una solución a su problema.

Las preguntas que me quedaron fueron:
- Valdría la pena primero hacer algún otro estudio de imágenes mas complejo
- Como podría indagarse un poco más en esta negativa del paciente a tomar medicación o a seguir indicaciones medicas, ya que claramente es algo que le pesa lo suficiente como para dejar de jugar al golf, que es su actividad "terapéutica". A mi me llamó la atención eso...
- No sería valido proponer otras terapéuticas alternativas (acupuntura, quiropraxia, yoga, etc) en un paciente de estas características? ayudaría?

Coxalgia

Paciente de sexo masculino de 61 años de edad, matricero, consulta por coxalgia izquierda de cinco días de evolución. Al interrogatorio niega antecedentes de enfermedades previas. Presenta antecedente quirúrgico de hernia umbilical. En cuanto a las preguntas dirigidas al motivo de consulta, no refiere trauma reciente, el dolor calma parcialmente con diclofenac, en el día previo a la consulta no podía subir escaleras y se le había dificultado subirse al auto. El dolor es constante, no aumenta con ningún movimiento ni encuentra posición antálgica, tampoco irradia hacia ningún lugar. La clasificación del dolor no logro objetivarla con un número preciso, aclaró que a la mañana era peor (6-7/10) y por la tarde disminuía levemente.
Datos del examen físico:
TA; 120/70;
IMC: 38,1
Examén fisico dirigido: A la inspección no se observa edema. A la palpación presentaba dolor localizado en la articulación coxofemoral izquierda, el cual se agudizaba si se le movilizaba la pierna simultaneamente. La movilización de la articulación, sin palpar la articulación, no presentaba molestias.

Se le solicita Rx y Ecografía, y que realice nueva consulta. Se le recomienda descenso de peso.

 Mis dudas eran:

1) Hubieran hecho alguna otra pregunta/maniobra que los orientara a una causa?
2) Que diagnósticos diferenciales se plantean? Mis principales sospechas eran una artrosis o una patología del labrum
3) En cuanto a estos posibles diagnósticos, hubiesen pedido algun otro estudio?