Se presenta a la consulta paciente de sexo femenino de 65 años de edad, bioquímica.
Hace un mes se le diagnóstico depresión, asociada con desempleo debido a que se fundió su PyME relacionada con su profesión. En ese momento se le hizo FOCO, se le indicó sertralina, consulta con el servicio de psicopatología y se le recomendó la búsqueda de alguna actividad laboral y/o recreativa nueva.
En la consulta de la fecha, la paciente sigue deprimida, con deseos de que esta sensación de anhedonia se finalice, ya que siente que arrastra consigo a su familia. Dice no tener ideas suicidas ni sobre la muerte, pero que sin embargo desearia que todo esto termine ya de alguna manera. Se le volvio a preguntar si tenia ideas referidas con la muerte, si ideó algún plan o si piensa seguido en ella, y dice que no, que nunca lo haría y menos aún por su familia.
Dice que esta situación que la encuentra sin trabajo no hubiese pasado si hace años hubiese tomado otra decisión en cuanto a su trabajo, refiere que hay días en los que no desea salir de la cama. Realiza sesiones con el servicio de psicopatología una vez por semana, pero siente que su situación no mejora (tampoco que empeora).
No buscó otras actividades, ya que quiere hacer algo relacionado con la bioquímica. Dice que si su jubilación fuese mejor, buscaría alguna actividad recreativa, pero que de momento no quiere. Se le dice que es buena idea alguna actividad de estas, y se le recomienda que piense la posibilidad de desarrollarse laboralmente en otro ámbito.
Sigue con la misma medicación. Se la cita en una semana y se le aconseja seguir yendo al servicio de psicopatología. Se hace hincapié en que la búsqueda de alguna actividad la va a ayudar, para mantener su mente ocupada.
1) ¿Hubiesen evaluado algun tipo de cambio en la medicación?
2) ¿Hubiesen recomendado algún tipo de terapeutica asociada a REX?
3) ¿Hubiesen pensado en citar por separado a algún familiar? Como lo hubieran hecho?
Interesante caso.
ResponderEliminarIgnacio sabés el tiempo de tratamiento y la dosis? Por qué se les ocurre que interesa ese dato?
Llevaba un mes de tratamiento con sertralina, si no me equivoco era con 50mg/día.
ResponderEliminarCreo que en este caso interesa porque la sertralina tarda aproximadamente dos semanas en hacer efecto, y es una medicación que tiene amplio margen terapéutico, por lo que se podría aumentar la dosis de ser necesario.
Qué opinan los demas? aumentan la dosis, esperan más tiempo, cambian la droga?
ResponderEliminarEstuve leyendo un poco sobre la sertralina... En primer lugar, si bien existen muchos grupos de antidepresivos encontré una revisión Cochrane (http://www.cochrane.org/es/CD006117/sertralina-versus-otros-agentes-antidepresivos-para-la-depresion) que compara la sertralina con el resto de los antidepresivos y las conclusiones dicen que se evidencia una tendencia a favor de la sertralina tanto en eficacia como en aceptabilidad, aunque los pacientes que toman sertralina vs pacientes que toman otros antidepresivos tienen más frecuentemente diarrea. Igual hay muchas revisiones y metaanálisis que concluyen que no hay diferencias significativas entre distinots SIRS, por lo que cambiar de droga a las 4-6 semanas sin respuesta sería una opción válida, a otro de la misma familia o incluso de otro grupo.
ResponderEliminarPor otro lado, Aki mencionaste el tiempo que tarda la sertralina en hacer efecto. Encontré datos variados sobre esto y hay pocos estudios que analizan el tiempo de respuesta como variante de resultado, pero lo que me convenció fue un metaanálisis sobre el tiempo de comienzo de la respuesta antidepresiva que dice que alrededor del 50% de los pacientes responden a la 2da semana y alcanzan el 75% a la 4ta semana. Además, concluyeron que la falta de respuesta a la 4ta-6ta semana se asocia con alrededor de un 80% de falta de respuesta a la 8va semana. Es decir, que si a la 4ta-6ta semana (esta paciente lleva un mes de tto) no respondió hay altas probabilidades de que no responda por más que le demos tiempo... Así que considero mejor alguna estrategia distinta...
Por lo que leí, aumentar la dosis a pacientes que no responden tras tres semanas de tratamiento con fluoxetina, paroxetina o sertralina no mejora los resultados y aumenta las tasa de abandonos
Encontré algo sobre depresión resistente al tratamiento. Si bien no hay consenso sobre la definición de depresión resistente, algunos la consideran como aquella depresión que no responde a una droga, otros a dos o tres drogas. La resistencia es frecuente en la práctica y hay distintas estrategias para encararla..
Como ya habíamos planteado, aumentar la dosis? cambiar de droga? y agregar otro antidepresivo?
Encontré que hay un estudio que describe que la potenciación de sertralina con mianserina parece mejorar los resultados de la respuesta, remisión y de la puntuación final de las escalas de evaluación utilizadas en comparación con sertralina en monoterapia a dosis estándar. Claramente describen que utilizar dos fármacos generaría mayor tasa de efectos adversos y en consecuencia menor porcentaje de adherencia
Se evaluó el efecto de otros potenciadores como litio, BZD o olanzapina y no encontraron ningún resultado útil.
Bien Delfina.
ResponderEliminarEntonces, qué hacemos con la paciente de Ignacio?
Una cosa que me olvidé en el post anterior fue buscar en la paciente otras causas que puedan estar generando la no respuesta... En primer lugar, no sé si tiene alguna comorbilidad y a raíz de eso evaluaría el resto de la medicación que toma esta paciente (si es que la toma) ya que hay varios fármacos que interaccionan con los antidepresivos y podrían estar interfiriendo con la acción de éstos. También evaluar la adherencia y si la paciente está tomando correctamente el fármaco.
ResponderEliminarAdemás, se recomienda el tto combinado de fármacos antidepresivos + psicoterapia.
Si pensáramos que está todo bien y tuvieramos que decidir qué hacer con la sertralina... Sabiendo que a esta altura del tratamiento aumentar la dosis no obtiene mejores resultados y si bien podríamos esperar 1 o 2 semanas más (hasta la 6ta semana) probablemente tampoco aumente la respuesta, creo que mi elección sería rotar el fármaco, por ejemplo del grupo de fármacos más nuevos como la Mirtazapina que encontré que tiene levemente mejores resultados en cuanto a eficacia (en un metaanálisis Cochrane similar al que mencioné antes) y un inicio de acción más rápido, lo que la hace útil para tratar la fase aguda de la depresión mayor. Debemos tener en cuenta que la mirtazapina tiene mayor frecuente de EA como aumento de peso y somnolencia.
Si después del tiempo necesario tampoco observáramos respuesta podríamos evaluar si estamos ante una depresión resistente y cambiar la estrategia, por ejemplo sumando un potenciador de antidepresivos o afianzando la psicoterapia.
Hola chicos... Bueno, voy a comentar un poco sobre las otras preguntas de Aki, ya que Delfi abarcó bastante bien el tema de la medicación...
ResponderEliminarA mi me gustaría saber también hace cuanto hace terapia, y porqué no, tal vez plantearme modificaciones en ese campo... Existe también la posibilidad de que no haya generado una buena adherencia a su terapeuta, o de que el tipo de escuela terapuetica que este llevando a cabo no sea la mejor para esta paciente... Indagaría un poco más con ella respecto a eso... Creo que el antidepresivo ayuda, pero con una terapia eficaz... Por eso, más allá de la dosis/droga que reciba, me plantearía estas dudas... No es raro que un paciente no sienta una buena transferencia con un psicologo, más teniendo en cuenta que no es uno que ella eligió sino quien le tocó por derivación del PS.
Por otro lado, en cuanto a si citaría a algún familiar, de momento creo que no... No pareciera ser una paciente con problemas de autonomía ni que plantee un riesgo inminente.
Mi postura en principio sería tratar de ver que pasa con esa terapia y con el eventual cambio de medicación... Después tal vez vería la posibilidad de llamar a un familiar. Pero no de momento.