Hola chicos les cuento lo que elegí proponer acá, me parece interesante seguir con la línea de como estuvimos charlando hoy para escuchar opiniones ya que, para lo que me planteo, ni yo todavía tengo una respuesta. La verdad es que no me encontré con ninguna consulta que me genere dudas "médicas", pero sí presencié dos consultas seguidas en donde el médico intentaba proponerle a los pacientes tratamientos "conservadores" versus medicación para mejorar algunos parámetros de laboratorio alterados.
El primer paciente tiene 63 años y en una PTOG presentaba una glucemia de 88 y al minuto 120 una glucemia de 55. Esto muestra una hiperinsulinemia, que si bien el médico me comentó que tiene indicación para tratamiento con metformina él elegía primero intentar con dieta y ejercicio. Cuando se lo comentó al paciente éste no mostró mucha aceptación refiriendo que prefería "tomar una pastilla" y listo.
Me llamó la atención la consulta siguiente a esta, una mujer de 59 años que refería haber engordado 15 kg desde su menopausia (a los 53), cuyos resultados de un laboratorio reciente presentaban valores de colesterol total de 300. En la consulta anterior el médico le había recomendado que comience con dieta y ejercicio a ver si el colesterol bajaba, pero la paciente al entrar al consultorio lo primero que refirió fue que no tenía ganas de caminar ni de hacer dieta y que prefería "tomar una pastilla" y listo.
Me gustaría saber qué piensan ustedes... Hasta qué punto se debe indicar medicación por preferencia del paciente?? (antes que otras medidas de 1ra línea como la dieta y el ejercicio, que tienen probada eficacia en disminuir valores de colesterol o glucemia). Hasta dónde insistir e incentivar sobre medidas no farmacológicas??
Qué modelo de relación médico-paciente les gusta más?
Hoy en la UDA que estuve yo hablamos uno de los puntos positivos de las REX, que creo que se aplicaria a estos casos en los que primero se trata de tomar una actitud conservadora.
ResponderEliminarEsto seria con el medico tomandose realmente un tiempo prudente al indicar, por ejemplo, hacer ejercicio, ayudarlo al paciente a buscar lo mas apto para su situacion y que entienda que la recomendacion es tambien una actitud terapeutica y no un mero comentario de "y sali a caminar 3 vecs por semana" (todo esto lo digo sin saber el enfasis que le dieron en las consultas que viste delfi)
Ah y me olvide; en cuanto al modelo que mas me gusta, no se si me gusta mas uno u otro la verdad. Supongo que uno tambien se plantea segun el paciente, que medida es posible que este acepte para llegar a un adecuado tratamiento de su patologia.
ResponderEliminarAki, es verdad que tal vez me faltó contarles cual fue la actitud que tomó el médico en estas dos consultas para que también podamos charlarlo.. Creo que justamente lo que me llamó la atención fue que ante el pedido de ambos pacientes se "rindió" rápido ante su propia recomendación y accedió a hacer la receta.
ResponderEliminarCreo que, sin que ésto sea una critica, esta actitud fue la que me hizo plantearme todo esto, porque lo primero que pensé fue que con un poco más de explicación sobre cómo, con qué rapidez y en qué medida estas conductas podían mejorar los valores, sin tener que acudir a tomar un medicamento, tal vez los pacientes hubieran seguido el consejo médico (o por lo menos intentarlo una vez más).
Justamente en mi UDA de hoy también se tocó el tema del REX y ahi se me ocurrió que independientemente de la herramienta que se use, a veces solamente tomarse el tiempo de explicarle al paciente por qué se recomienda cada cosa es el mejor predictor de la respuesta del paciente.
Esto tiene que ver con el modelo de relación M-P informativo, en el que estoy de acuerdo con que el paciente tiene derecho a tomar la decisión sobre qué tratamientos elige y cuales no, pero debería poder hacerlo conociendo toda la información de ambas opciones y la tarea del médico es brindarsela.
Interesante la discusión y como dicen, no hay una sola respuesta para todos los pacientes.
ResponderEliminarA mì, para pensar en esta paciente, además de los puntos que han tratado, me gustaría raber si ruiesgo cardivoascular globabl, su LDL, etc.. Eso también nos da una idea del tiempo que nos podemos tomar para indicar sólo medidas de cambio de estilo de vida.. De todas formas, si hablamos de prevención primaria, tenemos muuucho tiempo..
Del, contestando a tus dudas, yo estoy mas de acuerdo en los tratamientos "conservadores", aunque como dice Tamara, tambien creo que hay que evaluarlo en cada caso particular (teniendo en cuenta no solo riesgos globales, sino tambien situacion del paciente -puede hacer ejercicio? puede hacer dieta? se me ocurren casos de gente que trabaja afuera o miles de situaciones en las que las recomendaciones exceden a la voluntad del pte.-)
ResponderEliminarYo creo que uno tiene que sugerir, como medico, la mejor recomendacion (aunque sea al parecer de uno) y defenderla... Y tambien saber reconocer el limite del paciente! Porque sino nos arriesgamos a perder una oportunidad de tratamiento en un paciente que, con ejercicio o pastilla, lo necesita... habria que ver en este caso que tanto conoce el medico a los pacientes y si realmente se rindio rapido o sabe que son "casos perdidos"...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarestoy de acuerdo en implementar en estos pacientes el REX, pero también yo me enfocaría unos minutos en escuchar el por qué de los fundamentos que tienen dichos pacientes a la negativa del cambio del estilo de vida por una vida mas sana; para eso considero importante conocer el ritmo de vida y la situación emocional del paciente y hacer énfasis, sin insistir demasiado, en los BENEFICIOS de una vida saludable, mucho mas allá de la variación numérica de valores de laboratorio, por ejemplo en el caso de que el paciente además presente obesidad y le cueste respirar, transpire o se agite muy rápido, le haría notar que la calidad de vida puede mejorar con pequeños cambios diarios, por supuesto le ofrecería un nutricionista y me enfocaría en el REX como dije anteriormente.
ResponderEliminarUna vez agotadas mis recomendaciones de cambio de hábitos o ante un diálogo cerrado por parte del paciente e insistencia del mismo en adherirse solo a tratamiento farmacológico, le explicaría que los medicamentos no son mágicos y hablaría de los efectos adversos de los mismos y de los beneficios de tomarlos solos en comparación a los beneficios de medicación + cambio de hábitos; tratamiento último con el cual los resultados es esperable que sean considerablemente mejores.
Pensemos otra cosa.. todo se resuelve con una "pastilla"? Saben cuál es la tasa de adherencia a la medicación crónica? Y si a eso le sumamos costos y efectos adversos... no parece ser la mejor solución!
ResponderEliminarEso sí.. para los médicos nos toma menos tiempo prescribir una droga, que cambios en estilo de vida.
Estoy de acuerdo con lo que dijeron todos!! Más allá de los casos particulares opino más como Tamara que es mucho más trabajo intentar que el paciente considere cambios en su estilo de vida, pero si estamos seguros que es el mejor camino a tomar vale MUCHO la pena intentarlo con ganas y no "rendirnos" ante la primera negativa del paciente.
ResponderEliminar