Cervicalgia
Paciente de sexo femenino
de 69 años de edad, jubilada, consulta por estar angustiada con el dolor que
refiere tener hace mas de dos semanas de evolucion. Presenta antecedente
quirurgico que no sabe describir con exactitud pero comenta que la operaron de
los cervicales. Su angustia es en base a que esta cirugia que se hizo en los
fines de los años 70 en un hospital que ya no exsiste, la incapacita poder
hacerse una resonancia para poder ver con exactitude la causa del dolor en el
brazo y cuello. Se pone muy angustiada relatando el antecedente exclamando en
un momento “ quiero saber lo que tengo adentro, si es un fierro o que, porque
me esta matando el dolor y no saber que me pusieron en MI cuerpo!”
En cuanto las preguntas
dirigidas al motive de consulta, no refiere ningun trauma, ningun movimiento
danino, ni ninguna nueva actividad fisica. Relata que el dolor es constante,
unilateral, “ como un hilo que tira y que lo quiere cortar”, que no se calma
con nada menos analgesicos injectables y que refiere un poco de alivio cuando
se levanta a la mañana, aumenta con el uso de movimiento referiendose que ya ni
se puede poner la remera sola. Explica que le llega a doler la cabeza cuando
esta mucho tiempo sin los analgesicos y que el dolor a veces la despierta. La
clasificación del dolor logro objetivarla con un número preciso de 8.5.
TA: 135/95 ( toma Enalapril).
Examén fisico dirigido: A la inspección no se observa edema. A la palpación presentaba dolor generalizado que irradiaba hacia la pierna derecha iniciando a nivel cervical. Refiere dolor a la palpacion abdominal, pero tamaño de las viceras parecen normales. La movilización de la articulación, sin palpar la articulación, e hace gritar y agitarse en dolor
Se le solicita Rx y Ecografía, y que saque turno con un neurologo. Ademas se le receto Pridinol a la noche y Diclofenac con Paracetamol para durante el dia.
Mis dudas eran:
1) Que puede ser la operacion que tuvo que la inhibe poder hacerse una resonancia? Porque?
2) Que diagnósticos diferenciales se plantean? Yo pense algo mas bien muscular que neurologico, aunque un problema medular tambien considere.
3) Hubiesen hecho algo distinto? Hablando con la medica se planteo que aveces hay que diferenciar entre lo somatico y lo psicosomatico, aca que piensan?
Interesante el caso, y casi estamos terminando de evaluar las algias mas frecuentes =)
ResponderEliminarPara ayudarlos a "afinar la puntería", o mejor dicho ser más específicos con la respuesta.
Dentro de lo neurológico (o medular como propone Alexandra), qué diagnósticos diferenciales se les ocurre? Cómo pueden evaluarlo desde el consultorio, antes de mandarlo a un neurólogo.
Con respecto a lo somático vs psicosomático, orgánico vs psíquico, o en la dicotomía que lo quieran plantear, van a encontrar que muchos de los MF no hablamos en esos términos. Eso es decir que las cosas van por un lado y por el otro. Es más fácil, si planteamos que podemos hacer diagnósticos a distintos niveles (en la célula, en un aparato, a nivel psicosocial). Es decir, un paciente puede tener trastorno de la ansiedad generalizado y angina crónica estable. Si abordamos cada parte por separado (todo lo contrario a los principios de la MF) nos perdemos de ver al individuo como un todo.
Habiendo hecho esta aclaración, porque es algo que van a observar bastante en los consultorios. Qué pueden responder a las preguntas de Alexandra?
En cuanto al examen fìsico se podria hacer para evaluar:
ResponderEliminar- C5: ejerciendo fuerza hacia abajo en los hombres del paciente, que este trate de mantenerlos en abeducción
- C6: poniendo resistencia sobre el brazo del paciente, que este trate de levantar su brazo
- C7: poniendo resistencia, que el paciente trate de empujar sus brazos para afuera de su pecho
En cuanto a la cirugía y la RMN (las contraindicaciones generales es la de tener algun objeto metalico, como un marcapasos), se le podria hacer una placa y ecografìa, como se pidio y sacarnos la duda de que procedimiento se le realizo. Tal vez la paciente tuvo una cirugía cervical, en la que haya tenido que ser descomprimido algun nervio, y se hayan usado varillas metalicas (de Harrington) para reforzar el área de la cirugía.
Alex, yo creo que tu paciente tiene una hernia discal cervical, más que nada por la clínica y la irrigación del dolor al brazo (Cervicobraquialgia). Me puse a buscar qué otros estudios podrían elegirse como alternativa a la RMN que no estaría indicada en ella..
ResponderEliminarLo que encontré es que se podría pedir una TAC, aunque no es tan útil como la RMN para el diagnóstico de hernias discales y lo que sí pediría es una Rx.
Encontré que si bien la RMN es el GS para el diagnóstico, en los casos en la que ésta no es diagnóstica o por algún motivo no se puede hacer la indicación es una MIELO-TC o mielografía guiada por TC. Es un estudio con contraste, que se inyecta intraraquídeoy permite ver la médula espinal, las meninges y las raíces de los nervios adyacentes mediante rayos X en tiempo real (fluoroscopía).
estamos haciendo el esfuerzo intelectual para usar algún método diagnóstico, y tal vez no sea necesario... Preguntado de otra manera, qué indicación existe para solicitar estudios complementarios en una cervicalgia? (más allá de que por nuestra disponiblidad en el hospital, se pidan estudios innecesarios)
ResponderEliminarTamara, leyendo un poco más allá de la RMN y la contraindicación que tiene esta paciente, estoy de acuerdo con vos en que probablemente tampoco la necesite.
ResponderEliminarPor lo que leí, la cervicalgia es un motivo de consulta muy frecuente (el 80% de la población tiene alguna consulta durante su vida por un dolor cervical) y generalmente duran un tiempo limitado. La única evaluación que amerita es una anamnesis y un buen examen físico para descartar signos de alarma que justificarían una imagen, lo que en algunos lados llaman "cervicalgia sospechosa", si en la consulta el paciente refiriera un dolor no mecánico, constante o en reposo, fiebre, antecedentes de CA, tto con corticoides, HIV+,pérdida de peso, SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS como incontinencia de esfínteres o alteraciones de la marcha (que en ese caso, sería primero una Rx antes que una resonancia).
Encontré varios estudios que evaluaron toda la variedad de tratamientos posibles, por lo que leí sin mucha evidencia de que ninguno sea mejor que otro, aunque podemos hablar de eso despues... Les dejo lo que encontré sobre indicaciones para pedir una imagen en pacientes SIN cervicalgia sospechosa:
Indicaciones de TAC en cervicalgias.
- Valoración preoperatoria.
- Traumatismo agudo con alta sospecha de fractura o luxación.
- Seguimiento de fracturas.
- Valoración postoperatoria.
- Contraindicaciones de la RMN.
Indicaciones de la RMN en cervicalgias.
- Valoración preoperatoria.
- Radiculopatía refractaria.
- Déficit focal motor.
- Mielopatía.
- Sospecha de metástasis.
- Tumores.
- Osteomielitis.
- Discitis.
- Estudio cervicalgias inflamatorio con alteraciones Rx.
Claramente esta paciente no entra en ninguno de estos grupos, por lo que no tiene indicación de pedir ningún estudio de imágenes.
Como diagnósticos diferenciales de cervicobraquialgia me plantearía los siguientes ya que pueden presentar cierta similitud clínica:
ResponderEliminar1. Periartritis escapulo-humeral: dolor local a nivel del hombro y que se exarcerba con la movilización de éste, principalmente con la abducción.
2. Patología de plexo cervical (se afecta normalmente más de un territorio radicular): avulsión traumática del plexo, tumores...
3. Compresión de los nervios periféricos a distintos niveles (no cervicalgia, clínica no radicular sino neural y distal a la compresión nerviosa): Síndrome del túnel carpiano, síndrome del canal de Guyón, síndrome de la arcada de Frohse...
si bien el tratamiento de primer medida que se suele implementar en los casos como este es el de analgésicos, antiinflamatorios, calor local y reposo; es importante saber que existen tratamientos complementarios que pueden ser de gran ayuda y que si bien no separan en si lo psicosomático de la patología orgánica, la integran desde diferentes ángulos y pueden ser muy útiles para el paciente en varios aspectos, tales como la mejora física real o la satisfacción de que se "está haciendo algo", así como por el hecho de lograr un ambiente relajado y de tranquilidad emocional que predisponen al paciente a someterse a tratamientos médicos y quirúrgicos de mejor manera.
ResponderEliminarEn la cervicobraquialgia los tratamientos que pueden ofrecerse son: quinesiología. fisioterapia, terapia de radiofrecuencia pulsada, acupuntura y otras terapias fisicas