Paciente de sexo masculino de 61 años de edad, matricero, consulta por coxalgia izquierda de cinco días de evolución. Al interrogatorio niega antecedentes de enfermedades previas. Presenta antecedente quirúrgico de hernia umbilical. En cuanto a las preguntas dirigidas al motivo de consulta, no refiere trauma reciente, el dolor calma parcialmente con diclofenac, en el día previo a la consulta no podía subir escaleras y se le había dificultado subirse al auto. El dolor es constante, no aumenta con ningún movimiento ni encuentra posición antálgica, tampoco irradia hacia ningún lugar. La clasificación del dolor no logro objetivarla con un número preciso, aclaró que a la mañana era peor (6-7/10) y por la tarde disminuía levemente.
Datos del examen físico:
TA; 120/70;
IMC: 38,1
Examén fisico dirigido: A la inspección no se observa edema. A la palpación presentaba dolor localizado en la articulación coxofemoral izquierda, el cual se agudizaba si se le movilizaba la pierna simultaneamente. La movilización de la articulación, sin palpar la articulación, no presentaba molestias.
Se le solicita Rx y Ecografía, y que realice nueva consulta. Se le recomienda descenso de peso.
Mis dudas eran:
1) Hubieran hecho alguna otra pregunta/maniobra que los orientara a una causa?
2) Que diagnósticos diferenciales se plantean? Mis principales sospechas eran una artrosis o una patología del labrum
3) En cuanto a estos posibles diagnósticos, hubiesen pedido algun otro estudio?
Hola chicos!
ResponderEliminarEstuve leyendo el caso y buscando información y al igual que a Aki lo primero que pensé es en una coxartrosis porque es la etiología más común de un dolor crónico mecánico pero me aleja de este diagnóstico que el paciente solo refiere 5 días de evolución del dolor, por lo que pensé en una osteonecrosis de la cabeza femoral.
En la osteonecrosis de la cabeza femoral la clínica es variada, el paciente puede estar desde asintomático hasta con gran dolor y limitación a la movilización de la articulación. Coincide la localización del dolor inguinal con nuestro paciente, éste puede aumentar con el apoyo y persistir en reposo y puede evolucionar a cojera y limitación de los movimientos. A diferencia de la artrosis el EF no es tan específico, los movimientos de la cadera pueden ser normales (aún con ON en la radiografía) o presentar dolor a la movilización activa y pasiva, especialmente ante rotación interna.
Aunque en esta patología la Rx muestra una imagen típica de claridad subcondral en forma de "cáscara de huevo" que confirma la fractura, signos como aplastamiento o hundimiento de la cabeza femoral (casi patognomónico) y la zona de apoyo muestra un triángulo de esclerosis ósea, sería de utilidad si se sospecha esto PEDIR UNA RMN, ya que desde el punto de vista técnico es la más sensible y específica, más que nada en los estadíos previos al hundimiento.
El otro dx diferencial en el que pensé fue la coxartrosis, la artrosis de la articulación de la cadera. Se clasifican en coxartrosis primitiva (sobre una cadera normal, en un paciente > 60 años, corresponden al 40%) y coxartrosis secundaria (sobre una cadera displásica o con alguna malformación, en pacientes jóvenes, generalmente <60 años y son las más frecuentes, 60%). Según estos datos los principales FR son las anomalías morfológicas de la cadera para la forma secundaria y el sobrepeso/obesidad, los traumatismos o microtraumatismos y la edad para la forma primaria.
Pienso en esto porque es una entidad frecuente y corresponde a la edad y la obesidad del paciente. Trabajo de esfuerzo??
Un paciente que padece una coxartrosis generalmente consulta por un dolor en el pliegue inguinal, que puede irradiar a la cara anterior del muslo o la rodilla (no es el caso de este paciente), de tipo mecánico (que agrava con el movimiento y disminuye con el reposo), lo que no coincidiría con el relato del paciente respecto a que el dolor es peor por la mañana. Sin embargo leí que el dolor puede ser constante y persistir aún en reposo en estadíos avanzados. El otro dato clínico importante es la limitación a los movimientos de la cadera, que se debe tanto a la rigidez como al dolor. Existe un score llamado Score de Lequesne, que se usa para calificar la limitación dolorosa de los movimientos de los dolores de cadera, y justamente el dolor al subir escaleras o al subirse a un auto como refiere este paciente son de mayor puntaje.
En el examen físico el primer signo suele ser la limitación o dolor durante la flexión cruzada, por lo que una maniobra útil hubiera sido combinar flexión y aducción, para orientar a este diagnóstico, También podría verse una amiotrofia cuadricipital, que suele aparecer precozmente y corresponde al sufrimiento articular y siempre la conservación del reflejo rotuliano (importante para dx diferencial con cruralgia).
Por último, no se trata de una patología que afecte el estado general del paciente ni genere alteraciones a la inspección de la articulación, por lo que la sospecha que surge del relato del paciente debe confirmarse siempre con una radiografía.
Para diagnosticar una coxartrosis el diagnóstico es radioclínico y debe haber DOLOR DE CADERA + al menos 2 de los siguientes criterios: velocidad de eritrosedimentación >20 min, osteofitosis femoral o acetabular radiológica o pinzamiento articular radiológico. La Rx se toma con el paciente de pie o acostado con los MI en rotación interna de 20°.
Hola chicos!
ResponderEliminarLa verdad es que despues de leer el caso me quede pensando en las preguntas que hizo Ignacio.
Mas o menos, lo que pense es lo siguiente:
Ademas de los diagnosticos diferenciales propuestos por Delfi, pense que tambíen podía tratarse de una trocanteritis, ya que suele ser una de las causas más comunes de dolor de cadera. Puede ser causada por un trauma o por traumas leves a repetición (cosa que de ser así, tal vez el paciente puede no registrarlos) o por alteraciones estructurales.
Si bien presentaría dolor ante ciertas maniobras del EF, no hay ninguna que sea diagnostica o patognomonica de esta entiedad, siendo el diagnostico clínico y con imágenes para descartar otras patologías.
Para diagnostico pediria en principio una Rx de cadera. Y a partir de lo que surja evaluaría solicitar RMN posterior.
Interesante el caso que plantea Ignacio. Me gusta el razonamiento de los diagnósticos diferencias de Delfina y Alejandra.
ResponderEliminarPor prevalencia y edad, la coxartrosis es probablemente la causa, sumado a un d olor tipo mecánico.
Si pensaran en osteonecrosis, qué otros antecedentes podría tener este paciente?
Sin duda, el examen físico es lo que más nos orientaría.
Les dejo un video, que si bien es bastante detallado, puede ser útil para ver cómo se hacen las maniobras.
https://youtu.be/pzWviPnjaIU
Muy util el video. Pensando en osteonecrosis, habria que ver si el paciente tiene antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides o si abusa del alcohol, entre otros.
ResponderEliminarBien! exactamente a eso me refería.
ResponderEliminarOtro antecedente que se me ocurre para la ON sería la dislipidemia severa...
ResponderEliminarSí igual, ojo cuando interprenten eso. Porque si entramos por dislipemia severa, son muuuuuy pocos los pacientes que tenièndola desarrollan osteonecrosis..
ResponderEliminarLes copio del uptodate las causas (uds no aprendenda de mí, esto de copiar y pegar sin traducir, eh!!)
Traumatic
Femoral neck fracture
Dislocation or fracture-dislocation
Minor trauma
Nontraumatic
Corticosteroid administration, rarely hypersecretion of cortisol
Alcohol use
Sickle cell hemoglobinopathies
Caisson (dysbarism) disease
Systemic lupus erythematosus
Gaucher's disease
Chronic renal failure or hemodialysis
Pancreatitis
Pregnancy
Hyperlipidemia
Radiation
Organ transplantation
Intravascular coagulation
Thrombophlebitis
Cigarette smoking
Hyperuricemia/gout
Human immunodeficiency virus infection
Idiopathic
Claro, lei que es bastante raro, solo se me ocurrio por la obesidad del pte...
ResponderEliminarDe las mayoria de las otras causas, ni se me habian ocurrido! Interesante...